姓 名

XXX

性 别

男

曾 用 名

无/XXX

出 生

年 月 日

如：1990年5月10日

家 庭 出 身

干部、工人、农民、军人四选一

本 人

成 份

学生

籍 贯

省市县

民 族

汉族

现 在 家 庭

住 址

详细家庭住址

是 否 华 侨

侨 居 何 处

否/是，XXX（国家名）

本 人 身 体

健 康 情 况

健康

何时何地何人

介绍参加共产

党 或共青团

XXXX年X月在XX学校经XX老师（同学）介绍加入中国共青团/共产党

婚 否？对 方

姓 名、政 治

面 貌、现 在

何 处、任何职

否

家 庭 经 济

情 况 及主要

经 济 来 源

贫困/良好/一般

务农/经商/父母工资

何时何地因

何原因受过

何种奖励或

处 分

没有的写无

有奖励或者处分的：

XXXX年X月在XX学校因XXX获得XXX荣誉称号/奖学金

XXXX年X月在XX学校因XXX收到XXX处分

本 人 学 历 及 社 会 经 历

自何年何月起

至何年何月止

在何地、何校(或单位)

学 习( 或 任 何 职 )

证 明 人

现在何处

从小学填起

2012.09—2016.06

河北科技师范学院学习

证明人填班主任

家庭主要成员

和主要社会关

系，他们的姓

名、年龄，在

何地、何单位、

任何职，政治

面貌,现在与本人的关系如何

父亲xxx xx岁，XX省XX市XX县XX单位，职务，政治面貌（党员/群众）

或者

父亲xxx xx岁，XX省XX市XX县务农，政治面貌（党员/群众）

家庭主要成员和主要社会关系中有无被杀、关、管的，与本人关系如何

无

自我鉴定： 大学期间在思想、学习、生活中的表现。不能只写几句话，至少多半页。

本人签名

2016年 6 月 16日

班

级

鉴

定

辅导员签名

2016 年6 月 16日

学

校

组

织

意

见

院系填写： 同意毕业

公 章

2016年 6 月16日

毕业实习

单 位 和

主要内容

毕业论文

题 目 或

毕业设计

有何特长

懂何种外语

程 度 如 何

英语，大学四/六级

本人工作志愿

学 校 对 其

工 作 分 配

的 意 见